“Assistência Técnica de Enfermagem no auxílio ao Neonatologista e Enfermeiro Obstetra para o Recém-nascido após o parto”

Dr. Cristiano Vinicius Barbosa:.

ENFERMEIRO
COREN/SP 16778/08

Resumo
Objetivo: Preparar e atualizar a Equipe Técnica de Enfermagem no auxílio ao Neonatologista e Enfermeiro Obstetra, nos cuidados imediatos a parturiente e/ou concepto na sala de parto, devido ser de sua competência o preparo da sala, equipamentos, materiais e auxílio a estes profissionais para que assim possibilitem uma assistência adequada e satisfatória de acordo com as situações encontradas no dia-a-dia. Esperamos que este trabalho traga aos Técnicos e Auxiliares de Enfermagem segurança em suas ações, além do conhecimento empregado.

Introdução
Preparar uma equipe não é uma tarefa fácil, exige bastante interesse daquele que a coordena, independente da área em que atue como também uma meta a ser alcançada. Requer tempo para investir naqueles que assim a compõe, e muitas vezes, esperar para que no tempo certo veja o fruto deste investimento. É pensar num objetivo comum e buscar meios que proporcione ferramentas adequadas para que todos utilizem, e ainda mais quando se trata da vida humana.
Segundo o COREN/SP na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, Parágrafo único afirma que a Enfermagem é exercida privativamente pelo Enfermeiro, pelo Técnico de Enfermagem, pelo Auxiliar de Enfermagem e pela parteira, respeitados os respectivos graus de habilitação. O Artigo 6º II nos diz que são Enfermeiros o titular do diploma ou certificado de Obstetriz ou de Enfermeira Obstetra, conferidos nos termos da lei. O Decreto nº 94.406 de 08 de junho de 1987, Artigo 10 nos diz: “ao Técnico de Enfermagem compete assistir ao Enfermeiro”, e no Artigo 11 VI, b) nos diz: “ ao Auxiliar de Enfermagem compete auxiliar o Enfermeiro e o Técnico de Enfermagem na execução dos programas de educação para a saúde” (1).
Assim, podemos constatar a hierarquia que existe nesta profissão, e a importância de termos um trabalho em equipe.
Queremos também reconhecer o importante papel destes profissionais e suas atribuições, em especial, a Assistência de Enfermagem na Sala de Parto, em que auxiliam ao Enfermeiro Obstetra e ao médico neonatologista nos cuidados imediatos ao Recém-nascido (RN) após o parto. Cuidados estes que serão obordados de forma clara e objetiva, a fim de proporcioná-los maiores conhecimentos na sua assistência.
Esperamos que o nosso objetivo seja alcançado a fim de trazer-lhes a luz da razão e os pilares do conhecimento desta nova ciência que é a Enfermagem.


Fisiologia Neonatal
Segundo Silva, C. A. et al., o nascimento é um período crítico e de intensas alterações fisiológicas para o concepto. A avaliação da criança logo após o nascimento é fundamental, se quisermos diminuir a morbidade e mortalidade neste período da vida (2).

O Aparelho Cardiovascular
Circulação Fetal: a veia umbilical transporta sangue oxigenado e nutrientes da placenta para o feto, e se bifurca abaixo do fígado fetal. O ducto venoso penetra na veia cava inferior. O menor junta-se a veia porta e penetra no fígado. A veia hepática transporta sangue do fígado para veia cava inferior. A veia cava inferior, acima da veia hepática, leva sangue para o átrio direito, de duas formas: sangue oxigenado da placenta e sangue venoso das porções inferiores do corpo. O sangue passa diretamente do átrio direito para o esquerdo, através do forame oval e depois para o ventrículo esquerdo e aorta. Este padrão circulatório permite ao sangue oxigenado irrigar o coração e o cérebro. A veia cava superior se encarrega de trazer o sangue dessaturado da parte superior do corpo para o átrio direito. O sentido do fluxo deste sangue possibilita que ele passe do ventrículo direito para a artéria pulmonar. Devido a intensa vasoconstricção, a pressão na artéria pulmonar se mantém acima da pressão aórtica e 80 a90% do sangue da artéria pulmonar passa pelo ducto arteriosos para aorta descendente. A artéria umbilical transporta sangue dessaturado para a placenta (2).
Passagem para o Padrão Circulatório Adulto: Durante o nascimento, dois eventos importantes desencadeiam a passagem do padrão circulatório fetal para o adulto:
a) Abolição do fluxo arterial umbilical (por clampeamento ou exposição do cordão ao ar) aumenta a resistência vascular e a pressão aórtica. O clampeamento da veia umbilical diminui o retorno venoso e a pressão arterial direta. Isto provoca uma queda no desvio direito-esquerdo no forame oval e no ducto arterioso.
b) A expansão pulmonar no nascimento provoca uma vasodilatação pulmonar, com conseqüente queda da resistência vascular pulmonar e pressão arterial pulmonar. Esta queda na pressão arterial ajudará a reduzir um pouco o fluxo direito-esquerdo através do ducto arterioso patente. O fluxo sanguíneo pulmonar aumenta, a oxigenação melhora e a pressão atrial esquerda eleva-se, havendo uma pequena queda do desvio através do forame oval (2).
Aparelho Respiratório

O pulmão fetal desenvolve-se a partir do intestino anterior, no 24º dia de gestação. Na 20ª semana as vias aéreas já estão delineadas com epitélio e capilares pulmonares desenvolvidos através do mesênquima*. Entre a 26ª – 28ª semana, os capilares estão próximos das vias aéreas em desenvolvimento e são capazes de permitir as trocas gasosas, tornando a vida extra-uterina possível. A substância surfactante, que é um fosfolipídeo capaz de impedir o colapso alveolar, é produzida no epitélio respiratório entre a 22ª – 24ª semana de gestação, mas na superfície alveolar aparece apenas entre a 26ª – 28ª semana. Os corticosteróides administrados as mães facilitam o desenvolvimento das células epiteliais, que forram os alvéolos e produzem surfactante no feto (2).
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*Mesênquima é um tecido embrionário derivado da mesoderme. Durante suas fases de transformação, o mesoderma origina uma espécie de tecido conjuntivo primitivo chamado mesênquima. A partir do mesênquima, passam a se formar todos os tecidos conjuntivos (conectivo, adiposo, cartilaginoso, ósseo e hematopoiético), bem como os tecidos musculares.

Durante o parto vaginal, o peito do RN é comprimido pelo assoalho pélvico e subitamente expandido após sair do canal do parto. Esta intensa compressão vaginal expulsa o líquido aminiótico dos pulmões e o restante são removidos após o parto pelos linfáticos e capilares. Os RNs prematuros ou aqueles nascidos de Cesáreas, por não sofrerem a compressão vaginal permanecem com mais líquidos nos pulmões.
O concepto ao nascer entra em contato com um meio frio, o cordão umbilical é ligado, a concentração arterial de oxigênio cai e a concentração de gás carbônico sobe. Todos estes estímulos parecem ser responsáveis pelos primeiros movimentos respiratórios, mas nenhum mecanismo específico foi ainda identificado como desencadeador e mantenedor do ritmo respiratório. O RN que respira logo após nascer e consegue manter a respiração normalmente é um RN saudável e não necessitará de reanimação.

Avaliação do Recém-Nascido na Sala de Parto
O método mais difundido para avaliação do RN é o escore de Apgar, que possibilita observar o RN através de cinco parâmetros (Frequencia cardiaca/ Respiração/ Cor/ Reflexos/Tônus), atribuindo-lhes pontos de 0 a 2, de maneira crescente, de acordo com as respostas obtidas. Este teste foi desenvolvido pela Dr. Virginia Apgar, médica norte-americana.
Os RNs com índices de Apgar entre 3 e 7, precisam de reanimação, mas respondem quase sempre a oxigenação sob máscara. Mas com scores abaixo de 3, com grave acidose respiratória e metabólica, necessitam de entubação traqueal e tratamento intensivo. A avaliação de Apgar é no primeiro minuto e após o quinto minuto de vida (2).

Conjuntivite Gonocócica

A gonorréia é uma doença infecciosa do trato urogenital, bacteriana, transmitida quase que exclusivamente por contato sexual ou perinatal. Acomete primariamente as membranas mucosas do trato genital inferior e menos freqüentemente aquelas do reto, orofaringe e conjuntiva. A Neisseria gonorrhoese é um diplococo Gram-negativo, não flagelado, não formador de esporos, encapsulado, anaeróbio facultativo. A gonorréia nas gestantes associa-se com risco aumentando de aborto espontâneo, parto prematuro, ruptura prematura de membranas e mortalidade fetal perinatal. Mães infectadas podem transmitir a N.gonorrhoese no período pós-parto. A conjuntivite gonocócica do neonato representa a manifestação mais comumente reconhecida e já foi a principal causa de cegueira. A profilaxia pela instilação de uma solução aquosa de Nitrato de Prata a 1% no saco conjuntival logo após o parto revelou-se altamente eficaz, embora falências ocasionais possam ocorrer. Foi Karl Credé quem estabeleceu as bases dessa profilaxia em 1884. Ela é confirmada pela identificação do gonococo nas secreções conjuntivais, obtida pelo Gram ou Cultura (3).

O Teste do Reflexo Vermelho

O Teste do Reflexo Vermelho (TRV), também conhecido como “Teste do Olhinho”, é um exame que, embora extremamente simples, é capaz de identificar a presença de diversas enfermidades visuais como a catarata congênita e o retinoblastoma. Diversas outras doenças também podem ser triadas por aplicação do TRV, e confirmadas através de diagnóstico diferencial de leucocorias*, como a Retinopatia da Prematuridade, o Glaucoma Congênito, o Retinoblastoma, a Doença de Coats, a Persistência Primária do Vítreo Hiperplásico - PVPH, Descolamento de Retina, Hemorragia Vítrea, Uveíte (Toxoplasmose, Toxocaríase), Leucoma e até mesmo altas Ametropias.
O TRV consiste na emissão de luz de intensidade adequada sobre a pupila através de um oftalmoscópio, nos olhos do recém-nascido, sem a necessidade sequer do uso de colírios prévios. O reflexo da luz incidida produz uma cor avermelhada e contínua nos olhos saudáveis. O reflexo vermelho normal (em tons de vermelho, laranja ou amarelo, dependendo
da incidência de luz e da pigmentação da retina) significa que as principais estruturas internas
do olho (córnea, câmara anterior, íris, pupila, cristalino, humor vítreo e retina) estão transparentes, permitindo que a retina seja atingida de forma normal. Na presença de alguma
anomalia que impeça a chegada da luz à retina e a sua reflexão característica, o reflexo luminoso sofre alterações que interferem em sua coloração, homogeneidade e simetria binocular. Assim, sugere-se o encaminhamento da criança para detalhamento do problema de maneira mais adequada.
Como principais vantagens apresentam-se os detalhes de que o TRV não é um método invasivo sendo realizado apenas com o uso de oftalmoscópio direto, equipamento portátil e de baixo custo. Isso torna o procedimento extremamente barato, de fácil realização, e rápido, já que requer um tempo bastante curto na sua execução. Além disso, por ser um teste de triagem, pode ser realizados pelo pediatra ou por qualquer integrante treinado da equipe médica (4).
A pesquisa do Reflexo Vermelho ou Teste do Reflexo de Bruckner necessita ser padronizada a sua forma de realização e o registro no prontuário do recém-nascido. No município de São Paulo a Lei nº 13.463, de 3 de dezembro de 2002, regulamentada pelo decreto 42.877 de 19/2/03 torna obrigatória a pesquisa do Reflexo Vermelho nos Berçários do município. Projeto semelhante foi promulgado no Estado do Rio de Janeiro (Lei nº 3.931 de 5 de setembro de 2002) e há noticias de que outras cidades também farão.
A Sociedade de Pediatria de São Paulo, através do seu Departamento de Oftalmologia Pediátrica, em documento conjunto sugerem sua realização em toda Unidade de Neonatologia do Estado de São Paulo na primeira semana de vida, ou antes, de sua alta. O exame de triagem será realizado pelo pediatra. Em casos suspeitos ou confirmados de leucocoria, a criança deverá ser avaliada com urgência pelo oftalmologista, que realizará, além do Reflexo Vermelho, o exame de mapeamento de retina (5).

* Leucocoria: das palavras gregas leukos = branco e koria = pupila, corresponde a um reflexo pupilar anormal branco, róseo ou amarelo esbranquiçado. Este sinal clínico sugere a presença de anormalidade anterior a retina, que reflete a luz incidente à pupila antes que a luz alcance a retina ou coróide, podendo decorrer de tumor intra-ocular, membrana vítrea ou deslocamento retiniano.

Síndrome de Aspiração de Mecônio (SAM)
A Síndrome de Aspiração de Mecônio é uma importante causa de morbi-mortalidade no período neonatal e caracteriza-se por graus variados de insuficiência respiratória. O mecônio está presente no líquido aminiótico em cerca de 10 a 15% dos partos, sendo cerca de 5% dos recém-nascidos com líquido aminiótico meconial desenvolverão SAM. Nas gestações com mais de 42 semanas, ocorre em aproximadamente 30% dos partos. O mecônio aparece primeiramente no íleo fetal entre a décima e a décima-sexta semanas de gestação como um líquido viscoso e esverdeado composto por secreções gastrintestinais, restos celulares, sucos gástrico e pancreático, muco, sangue, lanugo e vérnix.
O mecônio é composto em aproximadamente 72 a 82% de água. Alguns autores a eliminação do mecônio pelo feto ainda na cavidade uterina ocorre a um aumento na peristalse intestinal secundário à hipoxemia e sofrimento fetal. Para outros, a compressão abdominal durante o trabalho de parto e o reflexo vagal secundário à compressão do pólo cefálico explicaram a presença do mecônio no líquido aminiótico, sem necessariamente representar sofrimento fetal. Nos partos em que se observa a presença de mecônio no líquido aminiótico, os primeiros movimentos respiratórios do RN fazem com que o mecônio migre das vias aéreas centrais para a periferia dos pulmões. O mecônio pode ocasionar uma obstrução parcial ou total das vias aéreas inferiores (6).
Atualmente, é proposto que todos os RNs expostos ao mecônio tenham a orofaringe e a nasofaringe aspirada com sistema de sucção de parede, e a entubação traqueal imediata com aspiração é recomendada apenas em pacientes com depressão ao nascer, previsão de Apgar do primeiro minuto menor que sete (6).
É fundamental que haja capacitação técnica dos profissionais que participam do atendimento imediato ao RN, além de maior sensibilidade por parte dos profissionais voltados para uma assistência humanista. O atendimento imediato ao RN é realizado na própria sala em que ocorreu o parto por uma equipe constituída de médicos neonatologistas, enfermeiras obstetras, técnicas e auxiliares de enfermagem (7).
Com isto, podemos mais uma vez constatar a importância de termos uma Equipe Técnica de Enfermagem preparada para atender todas as ocorrências e intercorrências que possam surgir durante a assistência ao RN após o parto.

Asfixia Neonatal
A presença de um Neonato deprimido ou asfixiado coloca a equipe de enfermagem de prontidão para tomada de ações imediatas, que vão minimizar os efeitos indesejáveis sobre esse RN. A necessidade de sistematizar na assistência ao RN de risco na transição do feto para a vida neonatal independente, de maneira rápida e efetiva, na maioria das vezes, a asfixia neonatal pode ser diagnosticada antes do nascimento. Porém, a necessidade de reanimação pode surgir de surpresa. Nas duas situações, a reanimação só poderá ser iniciada rápida e eficientemente se o material apropriado estiver disponível, e uma equipe bem treinada presente (8).
Todo o material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso antes do nascimento de qualquer RN. Esse é composto de equipamentos para a manutenção da temperatura, para a aspiração e a ventilação do neonato, além das medicações que são reparadas no início do plantão diurno e trocadas a cada 24 horas, quando utilizadas, ou novamente preparadas logo após o uso (8).
A realização da reanimação depende da avaliação de três sinais: respiração, frequencia cardíaca e cor. O recém-nascido com boa vitalidade deve resperar de maneira regular, suficiente para manter a coloração da pele e a frequencia cardíaca acima de 100 bpm. A FC é avaliada no precórdio com estetoscópio ou por meio da pulsação na base do cordão umbilical, devendo permanecer acima de 100 bpm no paciente saudável. Em relação a cor, o neonato deve se apresentar róseo ou apenas com cianose de extremidades. A cianose central é determinada pelo exame da face, tronco e membranas mucosas. É importante lembrar que a palidez pode ser um reflexo da diminuição do débito cardíaca, de anemia grave, hipovolemia, acidose ou hipotermia (9) .
O Primeiro passo, consiste em manter a temperatura corporal. Logo após o clampeamento do cordão, deve-se recepcioná-lo delicadamente em ligeiro cefalodeclive com campos estéreis e aquecidos, colocá-lo sob calor radiante, secar o corpo da criança, principalmente a região da fontanela, e remover os campos úmidos. Esses procedimentos evitam a perda de calor por evaporação e condução, além de o processo de secagem ser também um estímulo tátil da respiração. Ressalta-se que é considerado saudável o concepto acima de 37 semanas de idade gestacional que, logo após o nascimento, apresenta respiração regular ou choro forte, FC superior a 100 bpm, ausencia de cianose em mucosas, face, tronco e tônus muscular adequado.
Oxigênio Inalatório: após os passos iniciais, se o neonato apresenta respiração espontânea, FC acima de 100 bpm e cianose central, indica-se a administração de Oxigênio inalatório, através de máscara, balão anestésico ou cateter. Se o ritmo respiratório é regular, a FC superior a 100 bpm e coloração rosada, retira-se o oxigênio de maneira gradual.
Ventilação: o ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é o estabelecimento adequado da ventilação. A reversão da hipóxia, acidose e bradicardia depende da insuflação adequada dos pulmões preenchidos de líquido com ar ou oxigênio. A ventilação com pressão positiva é realizada através de balão e máscara facial ou balão e cânula traqueal.
Massagem Cardíaca: a asfixia pode desencadear vasoconstricção periférica, hipoxemia tecidual, diminuiççao da contratilidade miocárdica, bradicardia e, parada cardíaca. A ventilação adequada na maioria das vezes reverte esse quadro. Dessa maneira, a massagem cardíaca só é iniciada se, após 30 segundos de ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%, o RN com frequência cardíaca inferior a 60 bpm. Para sua realização, deve-se posicionar os polegares ou dedos indicador e medio no esterno, logo abaixo da linha intermamilar no terço inferior do esterno, palpando-se o apêndice xifóide. A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincronizada, mantendo-se uma relação de 3:1, ou seja, três movimentos de massagem cardíaca para um movimento de ventilação, com uma frequência de 120 eventos por minuto ( 90 movimentos de massagem e 30 ventilações). A massagem deve continuar enquanto a FC estiver inferior a 60 bpm. A melhora do RN é quando após ventilação acompanhada de massagem cardíaca, o RN apresenta FC acima de 60 bpm.
Medicações: a via traqueal é geralmente a de acesso mais rápido para administração de medicações durante a reranimação. Ela pode ser usada para Adrenalina e o Naloxone. Diante da falha à administração endotraqueal de adrenalina, ou necessidade de expansores de volume, a via preferencial para infusão de medicações é a veia umbilical.
* Adrenalina – indicada diante de FC = 0, ou FC < 60 bpm após, ni mínimo, 30 segundos de ventilação com pressão positiva e oxigênio a 100%. Vias endovenosa ou endotraqueal. * Expansores de volume – utilizados diante da suspeita de Hipovolemia. O expansor de esclha é a solução cristalóide isotônica: S.F. 0,9%m ou Ringer Lactato. Deve-se evitar o excesso de infusão de volume por sua associação com hemorragia intracraniana, especialmente no prematuro.
* Bicarbonato de Sódio – estudos atuais são insuficientes para que se recomende o uso rotineiro desta medicação. A indicação dessa medicação só é feita durante a reanimação prolongada, quando o RN não respondeu a outras medidas terapêuticas.
* Naloxone – antagonista opióide, sem atividade depressora respiratória. A sua indicação específica é a presença de depressão respiratória no RN, quando a mãe usou opióides ou derivados nas últimas quatro horas antes do nascimento (9).

MATERIAL PARA REANIMAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO NA SALA DE PARTO

1. MESA DE REANIMAÇÃO
* Fonte de calor radiante.
* Fonte de oxigênio.
* Aspirador a vácuo com manômetro

2. MATERIAL PARA ASPIRAÇÃO
* Sondas traqueais nº. 6, 8, 10, 12 e sondas gástricas nº. 6 e 8
* Adaptador para aspiração de mecônio.

3. MATERIAL PARA VENTILAÇÃO

* Máscara.
* Ambu.
* Cânulas de Guedel.

4. MATERIAL PARA INTUBAÇÃO TRAQUEAL
* Laringoscópio com lâmina reta nº 0, 00, 1.
* Cânulas traqueais s/ balão nº 2,5 – 3,0 – 3,5 – 4,0.
* Material para fixação da sonda endotraqueal.

5. MEDICAÇÕES
* Adrenalina 1/10.000 ( 0,1 mg/ mL).
* Bicarbonato de sódio a 4,2% ( 0,5 mEq/mL).
* Expansores ( S. F. 0,9 % ou Ringer Lactato).
* Naloxone ( 0,4 mg/mL).
* Água destilada.

6. MATERIAL PARA CATETERISMO UMBILICAL

* Caixa de Plástica ou Pequena Cirurgia (adaptada conforme nossa instituição).
* Campo fenestrado.
* Fio mononylon 3-0 ou 4-0.
* Gazes estéreis.
* Cateter umbilical 3,5 ou 5F.
* Cabo de bisturi nº 11 ou de acordo com a solicitação do Neonatologista.
* Seringas de 20 mL/ 10 mL / 1 mL.
* Bureta.
* Obs: poderá surgir outras solicitações de acordo com o Neonatologista.

Considerações Finais

Como podemos constatar a Equipe Técnica de Enfermagem apresenta um papel primordial em todo o processo desta assistência, seja numa situação onde não ocorra riscos aparentes, como numa situação de emergência, pois é ela que prepara os equipamentos, materiais, deixando-os de fácil acesso e disponivel para a utilização, sob orientação do Enfermeiro Obstetra. Por isto, se faz necessário um trabalho de conscientização a fim de estarmos sempre aprimorando e melhorando os relacionamentos nas equipes multiprofissionais.
A testagem de todos os Equipamentos e a disposição dos Materiais utilizados devem serem feitas previamente.Outro fator é a Organização dos Impressos quando a gestante adentra a sala de parto, para o Neonatologista a organização destes impressos otimiza a sua assistência, pois assim a coleta de dados é realizada de forma imediata. Esta verificação também faz parte da atribuição do Técnico de Enfermagem, verificando se o Cartão de Pré-Natal veio com o prontuário da mesma, a Planilha do Neonatologista, etc.
Segundo Albert Einstein, “Não se pode alcançar um novo objetivo pela aplicação do mesmo nível de pensamento que o levou ao ponto em que se encontra hoje”...(10).
Se desejamos crescer, é preciso derrubar barreiras, antigos tabus, superar alguns mitos culturais que existem de forma arraigada entre nossa maneira de trabalhar.
É preciso aceitar que a Enfermagem hoje é vista como uma Ciência, por mais nova que seja, e que o mercado profissional requer maior conhecimento em virtude da velocidade em que as ciências se apresentam para nós.
Não estamos mais na época em que fazíamos apenas por fazer, é preciso conhecer para depois realizar e aprimorar a ciência do cuidado – Enfermagem. É preciso estudar para galgarmos maiores oportunidades para proporcionar aos nossos clientes satisfação e acima de tudo segurança em nossa assistência, e conseqüentemente o próprio reconhecimento de fazermos a nossa parte na sociedade.

Referências Bibliográficas


01. Principais Legislações para o exercício da Enfermagem. Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, 2009.

02. Silva, C. A.; Conceição, M. J. Reanimação ao Recém-Nascido. Rev. Bras. Anestesiologia, vol. 43: 1, Janeiro – Fevereiro, 1993.

03. Penna, G. O.; Hajjar, L. A.; Braz, T. M. Gonorréia. Rev. Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, 33 (5): 451 – 464, Setembro – Outubro, 2000.

04. Ministério da Saúde. Divulgação e Treinamento do Reflexo Vermelho em Recém-Nascidos como estratégia política em defesa da saúde ocular infantil no Ceará, 2009.

05. Graziano, M. R. Segmento do Recém-Nascido Pré-Termo na avaliação oftalmológica. XVIII Congresso Brasileiro de Perinatologia, São Paulo, 13-16 de novembro 2004.

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